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Hier möchte ich Ihnen im Überblick die Therapiemodule bzw. Behandlungsbausteine vorstellen, welche in der Tinnitustherapie zur Anwendung kommen.
Indikation psychologische Tinnitustherapie
Einen Tinnitus kann man mit psychologischen Mitteln nicht direkt heilen. Mit psychotherapeutischen Methoden kann die innere Kompetenz gestärkt werden, das Ohrgeräusch in den Hintergrund treten zu lassen und damit abzumildern.
Eine Tinnitustherapie ist angezeigt, wenn auf Grund des Tinnitus folgende Symptome auftreten:
- Ständiges Grübeln
- Angstgefühle wie z. B. Zukunftsängste
- Depressionen
- Schlafstörungen wie Ein- und Durchschlafstörungen
- Konzentrationsstörungen
- Selbstwertprobleme, wie z. B. das Gefühl, die Arbeit nicht mehr meistern zu können
In der Therapie müssen häufig das Ohrgeräusch und das zusätzliche Problem getrennt bearbeitet werden (z. B. Tinnitus und Schlafstörung).
Modell der Tinnitusstörung und Tinnitustherapie
Tinnitusdiagnostik und die daraus abgeleitete Therapieplanung basieren auf einem Störungsmodell des Ohrgeräusches. Es interessiert die Frage, welche Faktoren die Tinnituswahrnehmung aufrecht erhalten und wie diese zu beeinflussen sind.
Ich möchte hier Überlegungen bzw. ein Modell vorstellen, welches zwar neurobiologisch wie kognitionspsychologisch stark vereinfacht ist, sich aber für die praktische therapeutische Arbeit als sehr nützlich erweist.
Es kann heute davon ausgegangen werden, dass ein Tinnitus bzw. ein Ohrensausen in der Regel von einer körperlichen Funktionsstörung des Innenohres ausgeht. Diese Funktionsstörung ist meistens, medizinisch betrachtet, nicht gravierend. Die Funktionsstörung besteht darin, dass das Innenohr Nervenimpulse aussendet, denen keine realen Tonwahrnehmungen zugeordnet sind. Auf dem Weg zum Schläfenlappen, dort, wo der Nervenimpuls zum bewusst wahrgenommenen Tinnituston wird, durchläuft das Tinnitussignal ein höchst komplexes Geflecht an Hirnbereichen und -kernen. Auf diesem Weg der Hörbahn kann das Tinnitussignal moduliert, gefiltert oder auch verstärkt werden (Feldmann 1998). Ca 90% der Tinnitusbetroffenen können dabei das Tinnitussignal so filtern, dass das Ohrensausen im Wahrnehmungshintergrund bleibt. Damit wird auch nicht die Lebensqualität beeinträchtigt.
Für die psychologische Therapie sind nun zwei Hirnbereiche wichtig:
- Frontalhirnbereiche mit der bewussten Bewertung des Tinnitus.
- Bereiche des limbischen Systems, die eine (häufig unbewusste) emotionale Bewertung des Tinnitus vornehmen. Teile des limbischen Systems sind Bestandteil des "Stresssystems", und z.B. verantwortlich für biologisch bedingtes Flucht- oder Angriffsverhalten.
Je mehr diese Hirnbereiche durch die Wahrnehmung des Tinnitussignals aktiviert werden (durch die entsprechenden negativen Bewertungen), umso mehr wird das Tinnitussignal verstärkt und nicht ausgefiltert. Wenn es hingegen zu keiner zusätzlichen Aktivierung bei der Tinnituswahrnehmung kommt (weil das Tinnitussignal für gleichgültig gehalten wird), so können die natürlichen Wahrnehmungsfilter mit der Zeit das Ohrgeräusch in den Hintergrund treten lassen (sog. Habituation).
Das Frontalhirn und das limbische System stehen dabei in einem regen Informationsaustausch. Eine vom Frontalhirn ausgehende Bewertung des Tinnitus (z.B. "Das ist bedrohlich") aktiviert das limbische System, mit dem Effekt der Verstärkung des Tinnitussignals. Das Frontalhirn "bemerkt" nun die erhöhte Stressantwort und das verstärkte Tinnitussignal und wird damit in der gedanklichen Einschätzung des Tinnitus bestätigt. Damit kann es zu einem Aufschaukelungsprozess, einer Stressspirale kommen.
Wenn nun, wie im obigen Beispiel, primär negative Bewertungen des Frontalhins für die Tinnitusbelastung veranwortlich sind, sind therapeutisch zuerst Defokussierungsübungen (Ablenkungsübungen) hilfreich.
Wenn hingegen schwerpunktmässig die Tinnituswahrnehmung durch eine negative "Ladung" des limbischen Systems aktiviert wird, ist es sinnvoll, mit dem Therapiemodul "Tinnitusverstärkung durch innere und äussere Belastungen" anzufangen. Äussere Belastungen, welche zu einer unerwünschten chronischen Aktivierung des limbischen Systems führen, können z.B. Arbeitsplatzbelastungen sein. Innere Belastungen können durch innere Wertsysteme ("Ich muss immer das Beste geben") oder durch verdrängte traumatische Erlebnisse bedingt sein.
Psychische Erkrankungen stellen neurobiologisch betrachtet eine Funktionsstörung von Strukturen des Frontalhirns und des limbischen Systems dar. Die Fähigkeit Wahrnehmungen zu filtern ist häufig herabgesetzt. Bei psychischen Erkrankungen im engeren Sinn geht es primär also nicht mehr darum die gedankliche oder emotionale Bewertung des Tinnitus als Erstes zu verändern, sondern therapeutisch das psychisch-neurobiologische Gleichgewicht wieder herzustellen. Den tinnitusbezogenen therapeutischen Zugang skizziere ich im Therapiemodul "Tinnitus als mögliches Begleitsymptom einer psychischen Erkrankung".
Tinnitusdefokussierung: Das Problem der Konzentration auf den Tinnitus
Die gewohnheitsmässige Beachtung des Tinnitussignals, sowie das Nachdenken über den Tinnitus halten unbeabsichtigt das Ohrgeräusch im Vordergrund der Wahrnehmung.
Häufig ist es so, dass die Tinnituswahrnehmung durch negative Gedanken, negative Bewertungen oder negatives Wissen wie "aufgeladen" wird (z. B.: "Tinnitus ist gefährlich").
Damit verstärkt sich automatisch der Brennpunkt der Aufmerksamkeit auf den Tinnitus und das Hirn "lernt" dadurch, meist paradoxerweise unbewusst, das Tinnitussignal noch besser zu erkennen.
Konzeption der Tinnitus-Defokussierung als psychotherapeutisches Training:
Die psychische Tinnitusfixierung ist neurobiologisch ein unbewusster Lernprozess, der durch ein aktives, bewusstes Training umgestaltet werden kann. Therapeutische Effekte werden dann erreicht, wenn ein Klient oder Klientin die in den Therapiesitzungen erarbeiteten Methoden zu Hause regelmässig durchführt. Dazu gehört auch das Ausfüllen von Übungsprotokollen etc.
Wie die Psychotherapieforschung eindrücklich zeigt (Grawe 2004), verändern Einsichten oder Gespräche allein selten die neuronalen Verbindungen, die ein Problem aufrecht erhalten. Nur das aktive, wiederholte Einüben von neuen Verhaltensweisen bildet neuronale Pfade um. Was für das Erlernen von Fertigkeiten wie sprachliches Wissen, Musik oder Sport gilt, gilt auch für das Erlernen von therapeutischen Effekten.
Tinnitusretraining (TRT):
Die erste Massnahme, die zu einer Defokussierung führen kann, ist die Veränderung von "negativem Wissen". Ich habe häufig erlebt, dass durch eine verständnisvolle ärztliche Diagnostik und Aufklärung die problematischen Annahmen so korrigiert wurden, dass eine spontane Beruhigung und Tinnitus-Defokussierung (Tinnitusablenkung) eintrat. Weil damit das Ohrensausen nicht mehr "wichtig" ist, kann es in den Wahrnehmungshintergrund treten. Zur physiologischen und psychologischen Unterstützung kann durch eine Fachperson ein Rauschgenerator oder Noiser angepasst werden. Das Tinnitusretraining (Hesse & Laubert 2001) ist als eine Behandlungsform konzipiert, bei der interdisziplinär ein Tinnituspatient oder -patientin von Fachpersonen aus Medizin, Psychologie und Hörgeräteakustik zusammen betreut wird.
Tinnitusretrainings werden gewöhnlich in spezialisierten Zentren angeboten, wie z.B. das Gehör- und Gleichgewichtszentrum Bern, Tinnitussprechstunde Dr. med. N. Roth (Kontakt siehe unter Links). Mit den Ärztinnen und Ärzten dieses Zentrums arbeite ich auch eng zusammen.
Entspannungsverfahren:
Es besteht eine Wechselwirkung zwischen muskulär-vegetativem Anspannungszustand und limbischem System. Solche innere Anspannungen können, vermittelt über das limbische System, die Tinnituswahrnehmung verstärken. Es gilt aber auch die Umkehrung: Eine muskulär-vegetative Entspannung "beruhigt" das limbische System, was im Effekt zu einer "Weichzeichnung" des Tinnitussignals führt.
- In der Therapie vermittle ich gerne eine Kurzform der Progressiven Muskelentspannung. Neben der direkten Entspannung bewirkt die Konzentration auf den Übungsablauf einen willkommenen zusätzlichen Tinnitusablenkungseffekt.
- Es werden auch Übungen aus dem Bereich der Selbsthypnose und weitere Entspannungsverfahren vermittelt.
Hypnotherapeutisches Reframing:
Reframing ist ursprünglich ein Begriff aus dem NLP (siehe Link "Therapiemethoden"). Das belastende Symptom wird in einen neuen, positiven Rahmen gesetzt, womit sich die innere, gefühlte Bedeutung des Symptoms verändert.
Ein "knisternder" Tinnitus kann z. B. als "knisterndes Kaminfeuer" imaginiert werden. Oder ein rauschendes Ohrensausen kann innerlich als "Bergbach bei einer Wanderung" erlebt werden. Das wiederholte imaginäre Einüben solcher Bilder verändert mit der Zeit die unbewusst gefühlte Bedeutung des Tinnitus. Der "knisternde" Tinnitus kann so z.B. Teil einer behaglichen inneren Erfahrung werden.
Tinnitusverstärkung durch Belastungen
Nicht immer helfen Defokussierungsübungen alleine, um ein Ohrensausen auszublenden. Dies ist der Fall, wenn das limbische System (das "Stresszentrum") primär durch etwas anderes als den Tinnitus überaktiviert wird.
Innere Belastungen:
Es kann z.B. sein, dass eine empfundene Hilflosigkeit dem Ohrengeräusch gegenüber innerlich verbunden ist mit einer vergangenen traumatischen Erinnerung, die zwar vergessen oder verdrängt, aber nicht genügend verarbeitet worden ist. So ein Ereignis kann dann durch einen "geeigneten" Auslösereiz wieder unbewusst aktiviert werden, ohne dass die konkrete Erinnerung dazu bewusst wird. Anders ausgedrückt: Der Tinnitus erinnert das limbischen System an ein vergangenes belastendes Ereignis. Dadurch wird das limbische System überaktiviert, was als innerer Stress wahrgenommen, ohne dass aber die dazugehörende Erinnerung bewusst wird. Dadurch "glaubt" man, dass der Tinnitus für das Stressgefühl veranwortlich ist und nicht die unbewusst belastende Erinnerung.
Therapeutisch ist es deshalb wichtig, dass eine traumatische Erinnerung dem Bewusstsein zugänglich gemacht und einer psychotherapeutischen Verarbeitung zugeführt wird. Eine erfolgreiche Verarbeitung eines psychischen Traumas reduziert die Überaktivierung des limbischen Systems, womit automatisch z.B. Hilflosigkeitsgefühle und die subjektive Lautheit des Tinnitusgeräusches reduziert werden.
Äussere Belastungen:
Das limbische System kann natürlich nicht nur durch innere Auslösereize, sondern auch durch äussere Belastungen, wie z.B. Probleme am Arbeitsplatz und Burnout - Symptome chronisch überaktiviert werden. Der Wirkungsmechanismus der Tinnitusaufschaukelung ist ähnlich wie oben beschrieben. So können z.B. Gefühle der Hilflosigkeit am Arbeitsplatz das negative Gefühl dem Tinnitus gegenüber verstärken.
Psychotherapeutisch wird hier z.B. mit Stressbewältigung, Ressourcenaktivierung oder Veränderung von stressaktivierenden Einstellungen gearbeitet. Das Ziel ist, dass das "Stresszentrum" nicht mehr so stark durch äussere Anforderungen überaktiviert wird.
Noch eine Bemerkung: Es ist nicht so, dass Stress direkt zu einem Tinnitus führt, sondern Stress kann (muss aber nicht) zu einer subjektiven Tinnitusverstärkung führen. Und auch dies ist wahr: Langandauernder physischer wie psychischer Stress kann zu einem Hörsturz führen. Zur Symptomatik eines Hörsturzes kann ein Tinnitus gehören. Ein Hörsturz muss sofort ärztlich behandelt werden (Symptomatik: Zuerst Druckgefühl, dann meist ein heftiger Tinnitus, gefolgt von einsetzender hochgradiger Gehörabnahme. Becker et al. 1989)
Tinnitus bei psychischer Erkrankung
Menschen mit einer Angststörung oder Depression haben möglicherweise mit einem Tinnitus ein zusätzliches Problem: Aufgrund der neurobiologischen Funktionsstörungen dieser Erkrankungen neigen diese Menschen vermehrt dazu, ängstlich auf ihren Körper zu achten, bzw. sich grübelnderweise mehr um ihren Körper Sorgen zu machen. D.h., Tinnitusaufschaukelungsprozesse werden schneller gestartet und auch leichter aufrechterhalten.
Der erste Behandlungsschritt ist deshalb die Behandlung der primären psychischen Erkrankung, sei es psychotherapeutisch, psychiatrisch oder medikamentös.
Erst nach Abklingen der primären Störung macht es Sinn z. B. mit Defokussierungsübungen fortzufahren. Ich erlebe häufig, dass nach der Verbesserung einer depressiven Phase das Ohrgeräusch kein Problem mehr darstellt.
Psychische Probleme die häufig mit Tinnitus auftreten sind:
- Angst als soziale Phobie, Platzangst (Agoraphobie) und Angst nach traumatischen oder belastenden Erlebnissen
- Depressionen jeglicher Ursache
Selbsthypnose bei Tinnitus & Burnout
Diese CD unterstützt Sie in der Bewältigung von Tinnitus und Burnout. Sie hilft auch bei allgemeinem Stress und Stresssymptomen. Unten finden Sie eine Anleitung, wenn Sie selber eine Selbsthypnose-CD bei Tinnitus oder Burnoutsymptomen entwickeln wollen. Sie brauchen dazu auch das Schemablatt "Selbsthypnose". Die Benutzung des Schemablattes "Selbsthypnose" wird in der Anleitung erklärt.
Die Hintergrundsmusik stammt von Thomas Vietze (www.gemafrei-music.de).
DOWNLOAD (Rechtsklick - speichern unter) der CD "Selbsthypnose bei Tinnitus und Burnout" als mp3-File (Spiellänge ca. 25 Minuten, 41 MB).
Falls Sie selber eine Selbsthypnose-CD erstellen wollen, massgeschneidert auf Ihre Bedürfnisse, können Sie folgendes Arbeitsmaterial herunterladen (Rechtsklick - speichern unter):
- Anleitung zur Erstellung einer Selbsthypnose-CD bei Tinnitus und Burnoutsymptomen
- Schemablatt Selbsthypnose
Literatur Tinnitustherapie
Einführende Literatur:
- Biesinger, E. (1996): Die Behandlung von Ohrengeräuschen. Stuttgart: Thieme.
- Hesse G. et al. (1997): Tinnitus: Leiden und Chance. München: Profil
- Kellerhals B. & Zogg R.(1996): Tinnitus-Hilfe. Basel: Karger
- Tönnis S. (1995): Leben mit Ohrgeräuschen. Heidelberg: Asanger
Weiterführende Literatur:
- Becker et al. (1989): Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde. Stuttgart: Thieme
- Feldmann H. (Hrsg.) (1998): Tinnitus - Grundlagen einer rationalen Diagnostik und Therapie. Stuttgart: Thieme
- Goebel G. (Hrsg.) (1992): Ohrgeräusche - Psychosomatische Aspekte des komplexen chronischen Tinnitus. München: Quintessenz
- Goebel G. (2003): Tinnitus und Hyperakusis. Göttingen: Hogrefe
- Hesse G. & Laubert A. (2001): Tinnitus-Retraining-Therapie. HNO, 49,764-779